Una biología de partes se traduce en una medicina de piezas de repuesto,
y los organismos se convierten en agregados de elementos genéticos y
moleculares que podemos recomponer a nuestro gusto,
cuyo valor se contempla únicamente en términos de resultados.
Este es el camino hacia la destrucción ecológica y social.
B. Goodwin
En el transcurrir del año último desde diversos sectores de la educación médica se multiplicaron los pronunciamientos sobre el modelo médico. Todos coincidieron en señalar que la enseñanza debe tener como base el enfoque científico antropológico, social y humanístico, lo que se sintetiza en el modelo médico antropológico, también llamado medicina de la persona.
Así, por ejemplo, lo señala un muy completo proyecto curricular elaborado por un conjunto de profesores de las universidades locales.
Por su parte, el Decano de la Facultad de Medicina de la UBA, Dr. Salomón Muchnik, en recientes declaraciones sintetiza su pensamiento al respecto: "Hay que incluir el conocimiento del hombre como tal, de su psicología, de los problemas".
La creación de un Departamento de "Humanidades" en varias casas de estudio y la decisión de las mismas de incorporar a los estudiantes a la actividad hospitalaria desde el comienzo de la carrera, evidencian que se ha abierto plenamente el campo de la enseñanza de la medicina para que se produzca el cambio de modelo, tal como lo he resumido en el título de esta nota.
Me parece momento apropiado para precisar el contenido de un proceso de mejoramiento de la docencia que es lo que, en última instancia, se persigue.
Modelo Médico
En general, "modelo" es una abstracción de la realidad, que reúne las características más dominantes y, por lo tanto compartidas, de un tema, sistema, labor, etc. En nuestro caso, compartida por los médicos, por lo que cabe hablar de modelo médico. Impuesto por consenso, se convierte en una característica estructuralmente dominante, que justifica el calificativo de hegemónico, adoptado voluntariamente por quienes aplican sus normas y procedimientos. Por iguales razones, es el modelo que se enseña.
E. S. Golub 1 hace algunas consideraciones válidas para comprender el reemplazo de un modelo por otro. "La base del análisis de Kuhn es que una ciencia "madura" cuando establece un paradigma. Es bastante difícil definir la naturaleza exacta del paradigma y se ha señalado que Kuhn utiliza el término en distintos sentidos. Para nosotros, un paradigma es una presunción importante que comparten todos los especialistas de alguna rama de la ciencia. Ello no quiere decir que sea verdadero o inviolable. Todo lo contrario; como el progreso es un elemento esencial de la ciencia, avanza. Así, los grandes progresos científicos se relacionan con desplazamientos paradigmáticos. Dicho en otros términos, los paradigmas representan el estado de cosas aceptado por todos los profesionales en una disciplina determinada. La importancia de ese acuerdo no es otorgar a la ciencia una atmósfera de club; en realidad hace exactamente todo lo contrario. Cuando los investigadores poseen una base común para sus argumentos, pueden empezar a discutir entre sí. Como la ciencia es básicamente resolución de problemas, es necesario la existencia de un acuerdo sobre las preguntas que se pueden efectuar. Se ha afirmado que los científicos son como los niños, pues nunca pierden la capacidad de asombro ni las ganas de discutir, y el paradigma permite que ambas capacidades avancen de manera razonablemente ordenada".
Examinaremos las características del modelo biomédico, luego las diversas propuestas de ampliación y mejoramiento del mismo. De esta manera estaremos en condiciones para precisar las características del modelo nuevo, bioantropológico o integral, medicina de la persona.
El análisis del cambio debe hacerse desde dos ángulos: su base científica y las características del ejercicio profesional.
Modelo Biomédico o Científico Natural
Sus características principales son su contenido científico, positivo y experimental, lo que implica:
1. Estudio analítico de los procesos mórbidos. Por consiguiente, medicina descriptiva y hasta minuciosamente descriptiva.
2. Sus conocimientos son concretos y debidamente verificados. La investigación se realiza con rigor y control.
3. Aplica todos los recursos técnicos a medida que queda demostrada su utilidad y recurre a la colaboración de las matemáticas y la fisicoquímica.
Lo esencial de este modelo biomédico es el conocimiento de la
enfermedad, tal como la definía Taylor 2: "Evidencia, objetiva,
independiente del testimonio del enfermo, aunque éste sea habitualmente
una condición para obtener la evidencia". Así definido su objetivo,
trata de conocerlo en sus más íntimos detalles, con rigor matemático.
Emplea para ello la más variada tecnología, que se renueva, amplía
y enriquece con astronómica rapidez. De la macroscopia a la ultra
microscopia, hasta la estructura molecular. La anatomía patológica
es la única en hacer diagnóstico veraz, considerado definitivo
e inapelable. A su vez, la fisiopatología se desarrolla paralelamente
y la inmunología se incorpora junto con la genética en la etiopatogenia.
Los
adelantos logrados explican cambios trascendentes en investigación
y atención médicas. La primera tiene a su disposición la ingeniería
genética con la biotecnología, mientras la segunda ha abierto
la etapa de la especialización y subespecialización, con necesidad
de formación de equipos interdisciplinarios, más aún transdisciplinarios
para diagnósticos detallados y precisos, mientras en cirugía se
llega a los transplantes, pasando por la cirugía endoscópica,
la microcirugía con base patogénica, con restauración funcional
que reemplaza casi totalmente a la cirugía "extirpadora" que llegaba
hasta la eliminación del órgano dañado, y que reinaba hasta hace
poco tiempo. En suma, medicina de órganos, organicista, somaticista,
morfologista, esencialmente reduccionista.
La base biológica determina
su desarrollo mediante el empleo de las técnicas. Es así, una
medicina tecnologizada, cuyo aporte es cada vez mayor, imprimiendo
a la labor médica un rigor absoluto, incontrovertible. Esto se
ha hecho más evidente en las últimas décadas con el desarrollo
concomitante de la electrónica y la ingeniería genética, actuando
a nivel molecular. Así se ha desarrollado la genética, fruto de
biotecnológica, cuyo aporte ha culminado en el conocimiento del
genoma humano. No cabe duda que la tecnología, mejor dicho la
tecno-ciencia, tiene el mérito de haber sido el medio del progreso
de la medicina en todos los terrenos, desde la etiopatogenia,
proporcionando a la medicina posibilidades diagnósticas y terapéuticas
trascendentales. La medicina actual salió de un período de empirismo
puro para convertirse en una profesión de base científica, generando
una corriente de admiración, que hasta tiene nombre propio, "tecnolatría",
en realidad fenómeno social, universal, al extremo que no exageramos
al decir que de la manera como la tecnología será usada, depende
la dirección que seguirá el desarrollo de la sociedad humana al
menos en el futuro inmediato.
En el campo de la medicina, la idolización
de la tecnología ha conducido a la creación de especialidades
médicas al extremo que gradualmente y sin que se logre limitarla,
cada especialidad genera sub y sub sub especialidades, fruto de
la imaginación más desbordante.
Habrá rinólogos que atiendan solamente
epistaxis del lado derecho. Recientemente un colega que se dice
clínico, me informaba orgulloso, que es vicepresidente de una
sociedad destinada al estudio de la patología de médicos ancianos
del sexo masculino!!!. Teilhard de Chardin 3 decía que "las especialidades
paralizan y las superespecializaciones matan". G. Jaim Etcheverry
proponía: "No adorar a las técnicas, sino saberlas usar".
Florencio
Escardó 4 se pronunciaba sobre el tema en los siguientes términos:
"La técnica consiste en la obtención de una serie de análisis,
radiografías simples, computarizadas (no computadas, como se repite
con evidente error idiomático) y las infaltables ecografías, últimas
favoritas de la mecanización del diagnóstico. Está claro que no
se trata de estudios pedidos por el clínico para dilucidar una
duda o sospecha diagnóstica, sino de algo que puede ser comparado
con el intento de un tirador que tira con perdigones en la esperanza
de que uno, por lo menos diera en el centro".
Más contundente
es la crítica del cirujano americano J. Foster 5: "Mucho de esta
mezcolanza que linda con el disparate surge de una mentalidad
que sólo alcanza a ver un material cuantificable. En la medida
en que los computadores se han vuelto más manejables y aparecen
más disponibles, nuestro deleite con estos refinados juguetes
ha permitido que nuestro entusiasmo sobrepase al juicio crítico.
La generación y manipulación de los números ha producido más publicaciones
que parecen multiplicarse a través de ellas mismas. A medida que
se multiplican nuestras revistas científicas, disminuye su utilidad.
Cualquier cosa que contenga datos numéricos recibe publicación.
Yo no intento vilipendiar la real ciencia que es impulsada por
ideas, por sugerencias intuitivas, luego ratificadas mediante
experimentos creativos. Lo que yo desacredito es la "seudociencia"
que comienza con datos numéricos y termina con datos similares
y ningún pensamiento. Eso no es ciencia, no es razonamiento deductivo;
eso no es más que medición".
Hacer de la biología la base científica
de la medicina reabre una polémica que data de épocas anteriores
al pretender hacer del genoma el factor esencial de la formación
y desarrollo del ser humano, volviendo a actualizar una concepción
filosófica, la sociobología, que alcanzó trascendencia en la misma
época en que Watson y Crick descubrían los genes humanos.
Sin
embargo, hay consenso en señalar que el ser humano es una integridad
que no debe seccionarse. Esta integridad es la persona; la sociedad
está integrada por personas iguales en dignidad y derechos, identificables
de manera segura por su ADN, genoma, propio de la especie humana,
pero con mínimas variantes individualidades que hacen la mínima
diferencia que distingue una persona de otra. La sociedad es un
complejo, una integralidad, conformada por complejos menores que
somos las personas integrantes del complejo sociedad.
Agregamos
el pensamiento de un eminente biólogo, Ernest Mayr quien en su
reciente obra "This is Biology" (edición castellana "Así es la
Biología". Ed. Debate. Madrid 1999) 6: "Si bien todos los procesos
biológicos son compatibles con las leyes de la física y la química,
los organismos vivos no se pueden reducir a leyes fisicoquímicas
y las leyes físicas no pueden explicar muchos aspectos de la naturaleza
que son exclusivo del mundo vivo. Las ciencias físicas clásicas
en las que se basaba la filosofía de la ciencia clásica, estaban
dominadas por un conjunto de ideas inadecuadas para el estudio
de los organismos; entre ellas figuraban el esencialismo, el determinismo,
el universalismo y el reduccionismo. La biología, bien entendida
incluye el pensamiento poblacionista, la probabilidad, la oportunidad,
el pluralismo, la emergencia y la narración histórica. Se necesitaba
una nueva filosofía de la ciencia que pudiera incorporar el modo
de pensar de todas las ciencias, tanto la física como la biología".
Esta nueva filosofía de la ciencia es la que en el campo de la
medicina asocia las ciencias biológicas con las ciencias sociales,
conformando lo que se denomina ciencia única de la persona, fundamento
científico del modelo médico, antropológico o integral.
De manera
muy clara y concreta B. Goodwin 6b señala como debe ubicarse la
genética en el cuadro evolutivo del ser humano.
"Esto lleva de
forma natural e inevitable a la conclusión de que, para comprender
todo lo esencial acerca de los organismos, lo que necesitamos
conocer es la información que hay en sus genes. Entonces seríamos
capaces de determinar todos los detalles de forma y función del
organismo adulto, de la misma forma que podemos predecir la salida
de un ordenador a partir de la información contenida en el programa
introducido. Esa es la explicación de que los organismos hayan
desaparecida de la biología como unidades fundamentales de la
vida y hallan sido reemplazados por los genes, sus componentes
más básicos e importantes de acuerdo con esta visión.
"No niego
la relevancia de las intuiciones que ha proporcionado el estudio
de las notables propiedades del material genético de los organismos
vivos, el ADN (ácido desoxirribonucleico). Pero en ciencia siempre
existe el peligro de que cierta visión de algo pueda traducirse
en estrechez de miras, en la asunción de que puede explicarlo
todo, la incapacidad de reconocer las limitaciones del enfoque
y la reticencia a considerar otras posibilidades. Esto es lo que
ha pasado con la biología genocéntrica.
"Lo más importante tiene
que ver con la pretensión de que para explicar las propiedades
de los organismos basta con comprender los genes y sus actividades.
Yo afirmo que esto es simplemente falso. Mis argumentos se fundan
en la física básica además de la biología, y me valgo de las matemáticas
y la simulación informática para ilustrar lo que digo. Pero las
ideas fundamentales son extremadamente simples y claras. De ellas
se desprende que los organismos no pueden reducirse a las propiedades
de sus genes, sino que deben entenderse como sistemas dinámicos
con propiedades distintivas que caracterizan al estado vivo.
"La
postura que yo adopto en biología podría calificarse de organocéntrica
antes que genocéntrica. Veremos que los organismos viven en un
espacio propio, caracterizado por un tipo particular de organización.
Esta idea no es nueva, como tampoco lo era la propuesta de Copérnico,
pero aquí se reviste de un nuevo ropaje de ideas surgidas recientemente
en física y matemáticas, así como en la propia biología".
El desarrollo
del modelo médico biomédico en su aplicación también genera consecuencias
objetables hasta culminar en daño a la población. Su reduccionismo
y tecnologización conducen a una medicina anónima y mecánica,
en el doble sentido que el médico ignora a quien atiende y a su
vez el enfermo ignora quien lo atiende. Es la medicina deshumanizada,
medicina de una parte el cuerpo, desconectada de la totalidad
que es el ser humano.
En suma, esa medicina que ha terminado por
"medicalizar" a la sociedad es cada vez más, objetada por quienes
la ejercen y por quienes la reciben.
Es que en la práctica del
ejercicio profesional hemos llegado a una medicina cuyo nombre,
telemedicina, ya está definiendo su deshumanización. Agreguemos
el riesgo de la "genetización" y podremos formarnos idea de cómo
la "medicalización" convierte la labor médica en un accionar mecánico
y anónimo según acabamos de señalar. Es explicable que hayan surgido
críticas más que justificadas, que derivan en dos clases de propuestas.
Unas propician la reducción, incluso la supresión, de las técnicas
por dañinas. Las denominamos tecnófobicas, de variados enfoques.
Son retardatarias, pretenden librar a la medicina de la base científica
para volver al bendito pasado, cargado de miedo y hasta de terror
de lo que el propio ser humano puede lograr con su inquietud y
su poder creativo. Otras tendencias, por lo contrario, consideran
que ya no cabe lograr nuevos adelantos, que la ciencia ya ha cumplido
su ciclo. Un tercer grupo, a mi juicio, el más peligroso, ya que
acusa a la ciencia, por su presunta dogmatización, que la convierten
en dañina. "Hay que desracionalizarla" y actuar irracionalmente,
con libertad total. Terminan por derivar en el desconcierto cuando
no es un riesgoso inmovilismo, con surgimiento de procedimiento,
cuando no sectas practicantes de exorcismos de toda clase.
El
propio enfoque científico comprendió que el reduccionismo del
modelo biomédico, tecnologizante y deshumanizante, debía ser modificado,
más concretamente, ampliado, para eliminar esas dos limitaciones.
La historia de este enfoque, integralista, partiendo del hombre
como una totalidad en movimiento, es nutrida. Como no podía ser
de otra manera, sus antecesores más ilustres son el padre de la
medicina, Hipócrates, acompañado por Platón, por lo que hubo quienes
propusieron hablar de neohipocratismo.
Transcurre el tiempo y
el hombre busca incesantemente conocer la realidad de la que él
mismo forma parte, incluso cuando enferma. Y es Kant quien señala
que el objetivo es el propio hombre: "Fin y no medio".
Rescatamos
de una revisión bibliográfica, por cierto muy reducida, a Maimónides
filósofo y médico, del siglo XII, que implora a Dios que "en el
enfermo vea siempre al hombre" y agrega "quién salva una vida
humana, salva la humanidad entera". En el siglo XVI Paracelso
abandona el "Galeno Dixit" y se preanuncia el conocimiento científico,
mientras poco después Sydenham aconseja a uno de sus discípulos
que lea el "Don Quijote" como medio de profundizar su conocimiento
en medicina y es un filólogo español, Larramendy, quien se gana
la inmortalidad con su rotunda afirmación "el que solo medicina
sabe ni medicina sabe". Incluso en el siglo XVIII, Gebser se anima
a acusar a la medicina de "degeneración racionalista" y en el
siglo XIX C.F. Nasse y Jacobi publican un ensayo titulado "Medicina
Psicosomática". Llegamos así a Von Bergmann 7 quien termina uno
de sus trabajos, sosteniendo que "es menester la relación del
ser enfermo en el que hay algo más que lo estructural y lo psíquico,
y esto es su propia vida". Llegamos al siglo XX, cuando la tecnología
anuncia grandes éxitos, ojos sabios llaman la atención que se
está reduciendo peligrosamente el estudio del hombre padeciente.
Tournier propone la "medicina de la persona" y es Schwarz quien
la reemplaza por "Medicina Antropológica", que un año más tarde,
1927, V.v. Weiszäcker 8 la difunde a la vez que la define: "La
medicina antropológica, además de su calidad humanística, depende
del interés del médico por su paciente, vale decir de la realización
de su vocación en el plano científico, artístico y personal. La
medicina antropológica es una manera de pensar y actuar en medicina".
Desde entonces, la medicina antropológica, vale decir la medicina
de la persona, la medicina integral, precisamente en la medida
que la tecnología médica alcanza su acmé, y como manera de contrarrestar
su incontenible desarrollo, gana terreno de manera no menos evidente.
Llegamos a este comienzo del siglo XXI, en que el modelo médico
antropológico se apresta, bien consolidado en su filosofía, a
reemplazar al actual modelo hegemónico, biomédico, reduccionista
y tecnologizante, que a menudo se califica con acierto como medicina
"deshumanizada".
En el transcurrir del análisis del modelo antropológico,
surgen las figuras que en el mundo occidental, incluido latinoamericana
y por supuesto la Argentina, han contribuido a su desarrollo.
Solo destacamos aquí a dos figuras que marcaron rumbos en esta
temática, en el orden mundial F. Engel 9 psiquiatra americano,
y en nuestro país Florencio Escardó.
Antes que Escardó simplemente
por orden cronológico, debo mencionar a mis maestros cordobeses,
Jorge Orgaz y Antonio Navarro, a Mira y Lopez, Pizarro Crespo
y Lelio Zeno, en Rosario. Siguiendo a la línea de Escardó, recuerdo
con respeto a Salas y Munist y más recientemente Fiz A. Fernández.
Todos ellos en el campo de la Medicina. En el campo antropológico
se trabajó intensamente y se sigue trabajando en el Colegio Superior
de Antropología. Mucho les debemos en el estudio de la Medicina
Antropológica.
Base científica del Modelo Antropológico o Integral
La base científica se amplía. Comprende conocimientos aportados
por la biología a los que se suma los de la antropología, constituyendo
así la ciencia única de la persona, o sea bioantropológica, de
donde se habla de medicina antropológica aunque es preferible
denominarla integral. De esta manera el ejercicio del cuidado
de la salud implica la constitución de un equipo integrado por
profesionales formados en ambas vertientes científicas. Para hacerlo
más comprensible es menester empezar por analizar el concepto
de persona, lo que haremos a partir de la concepción evolucionista.
El hombre se define científicamente como un ser autoecoorganizado,
en función del principio de Forester, según el cual la autoorganización
es dependiente de nuestro ambiente (biológico, meteorológico,
sociológico, cultural), comprendiendo las facetas somato, psíquica,
social y cultural, e historicidad. En este proceso el hombre puede
considerarse como una organización, conocida, precisamente como
consecuencia de la interrelación hombre-medio, que genera, a su
vez, la noción de autonomía aplicada a un ser viviente. El ser
viviente debe ser comprendido como un entrelazamiento de múltiples
componentes, por lo que se describe como organización somatopsicosociocultural
que vive en un universo donde existe el azar, la incertidumbre,
el peligro y la muerte, de manera que el sujeto tiene, inevitablemente,
un carácter existencial.
De esta manera se constituye la persona.
Cada una con su sello propio, su personalidad, su pensamiento
y su creatividad, con conciencia y libertad, con actitudes que
deben interpretarse como capacidad y disposición para la acción
correcta. El conocimiento implica información y comprensión de
la acción. Comprender y entender constituyen el saber. Actitud
es saber. Saber y saber hacer es conocer y actuar.
El hombre actúa
en sociedad, lo que implica en primer término comunicación entre
sus integrantes, que es directa y permite el desarrollo de la
sociedad hacia estadíos superiores. El hombre piensa y crea en
cuanto es parte integrante de una comunidad.
El conocimiento de
la realidad es, en último término, lo que corresponde analizar,
pues el conocimiento del hombre se ha ido configurando a lo largo
de los siglos por diversos conductos, en función de sus necesidades
y las exigencias del medio. El hombre es único pero no está unívocamente
caracterizado por determinado rasgo biológico psicológico o social.
El hombre es un sistema funcional completo con un conjunto de
propiedades que no podemos comprender independientemente unas
de otras. Este sistema funcional único es el que asegura la evolución
continua en el campo social y establece la interrelación, de manera
tal que las circunstancias sociales y culturales cambiantes contribuyen
a moldear individuos, capaces a su vez, de producir cambios en
los medios que le rodean. De esta manera se fundamenta la noción
de la libertad, que es una conquista social.
Muchas definiciones
del hombre se han propuesto, despectivas unas, laudatorias otras.
Nos quedamos con estas tres:
"El tiempo es la sustancia de que
estoy hecho. El tiempo es un río que me arrebata, pero yo soy
el río; es un tigre que me destroza, pero yo soy el tigre; es
un fuego que me consume, pero yo soy el fuego; el mundo desgraciadamente
es real, pero yo, desgraciadamente, soy Borges". (Jorge Luis Borges)
10
"Hombre eterno y universal, al que hay buscar en el seno de
cada uno de nosotros, el hombre tangible, concreto, visible de
carne y hueso, y corazón y cabeza, el que nace, sufre y muere,
el que come y bebe, juega y duerme y piensa y quiere, el hombre
que se ve y a quien se oye, el hombre, el verdadero hombre". (Miguel
de Unamuno) 11
"Instalado en un rinconcito de su galaxia, materialmente
hecho de micro y macromoléculas, células, tejidos y órganos, viviendo
en el cosmos como un peculiar retoño evolutivo y específico de
la amplia superfamilia homínida, libre en su medida y a su modo,
dotado de intimidad personal y propia, capaz de envolver el universo
que ve y todos los universos posibles con la invisible red de
su pensamiento, el hombre real, el hombre de carne y hueso". (Pedro
Lain Entralgo) 12
Científicamente el modelo antropológico se funda
en la asociación de ciencias biológicas y ciencias sociales, asociación
que se conoce como ciencia única de la persona. Específicamente
los múltiples sectores de la profesión médica con la antropología
y sociología. En la práctica se forma así el equipo de los trabajadores
del cuidado de la salud que trabaja en intima vinculación con
representantes de la comunidad. El chileno Fernando Lolas es uno
de quienes mejor definió el tema: "La medicina no es un saber
puro en el sentido que lo son, por ejemplo, las matemáticas. Más
tampoco es solamente aplicación de principios científicos (técnica
en sentido estricto). Es un híbrido entre saber y hacer, un saber
hacer (Lain Entralgo). De ahí que la condición epistemológica
previa para una teoría médica sea desarrollar la disciplina médica
como "ciencia de acciones" y buscar en la práctica concreta los
rasgos que la distinguen de la pura especulación o la pura técnica,
que aplica principios. La segunda tarea pragmática para una meta-
teoría es indagar acerca de las relaciones entre economía, política
ciencia ritual y vida, pues la medicina, por su mismo carácter
de saber hacer, no es un conocimiento puro, sino incluido por
el contexto en que se desarrolla la cultura, que la nutre, y la
sociedad a la que sirve. En tal sentido, metamedicina quiere decir
más allá de la medicina, en tanto saber técnico y consideración
del cuidado de la salud como una tarea que involucra a profesionales
y profanos, cada cual con su propia teoría y sus propias creencias.
El punto de encuentro es justamente la disciplina a la que llamamos
"metamedicina" o "medicina teórica". 12
Jean Bernard 13 señala
que la sociología puede examinar a la medicina para confirmar
las hipótesis más generales referentes al sistema social y la
estructura de los comportamientos sociales. Así ha surgido, agrega,
la sociología médica, con equipos conformados por médicos, demógrafos,
economistas, educadores, sociólogos. Y así también se han creado
dos sociologías médicas: de la medicina y con la medicina. La
sociología, sostiene, es muy útil a la medicina, pero son necesarias
limitaciones. A menudo se considera factor exclusivo al ambiente
y se desprecian factores genéticos. Lógicamente, los sociólogos
insisten en los factores que rodean al hombre, pero la medicina
debe rechazar la tentación de atribuir todo a esos factores. Una
colaboración estrecha entre genetistas y sociólogos puede ser
muy fecunda en este terreno.
A su vez, Sigerist 14 dice enfáticamente
que "la separación neta entre la ciencia y los conocimientos humanísticos
es artificial y constituye un desarrollo tardío en nuestra evolución
cultural, como resultado de la especialización, que nos inclina
a veces a identificar el humanismo con la cultura y las ciencias
con la tecnología, lo cual es completamente equivocado".
E. Debenedetti
lo concreta sabiamente:
"La clínica, por lo demás, puede afirmar
orgullosamente que es la única ciencia que recurre a cualquier
medio de auxilio -desde la química a la física, desde la estadística
a la bacteriología, desde la anatomía a la psicología-, siguiendo
los caminos que los investigadores quieran seguir, sin límites
escolásticos a sus aspiraciones. Y tanto peor para el que caiga.
"Sólo habrá de observarse una condición formal: partir del enfermo
para pasar al laboratorio y, tarde o temprano, regresar siempre
al enfermo".
En cuanto a la labor específica del médico creemos
conveniente puntualizar algunos conceptos.
Uno de ellos, destacamos
permanentemente que la medicina antropológica es medicina integral.
Pero es también individual, personal. El enfermo que solicita
nuestra atención es siempre un enfermo distinto. En consecuencia,
el trabajo médico, si no es rutinario, consiste en buscar lo que
hace de este paciente un caso individualizado, no reducible a
la fórmula general. El enfermo es siempre una persona diferente.
Letamendi subraya que "no es todo tiempo el mismo nuestro cliente,
ser uno e indiviso, que, doliente y temeroso, nos llama con la
esperanza de que el fruto de nuestra investigación ha de ser provechoso
a él, no a los clientes de laboratorio de nuestra alucinada fantasía".
Este concepto de singularidad lo tuvieron en cuenta ya los médicos
antiguos. Enseñaban que prescribir idénticos medicamentos para
la misma enfermedad en dos individuos y esperar igual desarrollo
evolutivo puede concluir en ocasiones en un gran daño a uno de
ellos. Recordemos el proverbio hindú: lo individual es lo más
universal. El maestro mundial de la gastroenterología, H. Bockus,
sostenía que "en el occidente, nosotros vemos la grandeza del
hombre en su vida individual. Una gran sociedad es para nosotros
aquella compuesta por individuos que son felices, libres y creadores.
Nosotros no creemos que los individuos deban ser iguales. Nosotros
concebimos la sociedad como una orquesta en la cual los que actúan
tienen diferentes instrumentos y papeles que desempeñar y en la
cual la cooperación resulta de un consciente propósito común".
15
Solía decirles a mis alumnos que la medicina antropológica
es la medicina de las dos i: integral e individual. Y agregaba
que, al igual que hay sastres de medida o de confección, debemos
proporcionar a nuestros enfermos una atención de medida y no de
confección. Esta manera de actuar es ahora más difícil que nunca,
ya que convertida en un negocio, la medicina a medida es muy cara,
mucho más cara que la medicina standard aunque es muy común que
el pobre ni a esta medicina tenga acceso.
Igualmente debemos subrayar
la relación de la medicina con la sociedad. La medicina antropológica
es una propuesta válida para esta época. En cuanto integrante
de la cultura, la ciencia mantiene estrecha relación con ella
y sus otras manifestaciones y expresiones. La medicina antropológica,
con su condición esencial de medicina de la persona, guarda relación
con el arraigo de la democracia social con su contenido de respeto
a la libertad y dignidad del hombre y de justicia equitativa como
guía de la sociedad.
Escardó decía con acierto que "la medicina
es una actividad regulada estrictamente por la necesidad individual
pero también por la necesidad cultural; un ejercicio que marcha
con los procesos globales del ser humano". 4
La participación
del antropólogo, esencial y trascendental la definió muy bien
la Licenciada Leila Mir Candal en una conferencia dictada en la
Sociedad de Medicina Antropológica. 16
"El hombre vive en una
sociedad y con una sociedad, vive en la historia. El sentido que
cada sociedad se forja se hace evidente solo para aquél que le
es familiar. Cada sociedad esboza en el interior de su visión
del mundo, un saber singular sobre el proceso de salud-enfermedad,
atención de sus usos, sus correspondencias, sus valores, su sentido.
Desde esta perspectiva la salud y la enfermedad no son concebidas
como estados individuales en oposición, sino como expresión de
un proceso más amplio de determinación histórica y social.
"La
particularidad del abordaje antropológico es la de descentrar
el propio marco de referencia etnocéntrico, para dirigirse hacia
el universo propio de los actores sociales, procurando comprender
en sus propios términos, la lógica de cada uno de los otros culturales
en contacto y las formas en que estas se ponen en juego en distintas
situaciones sociales.
"Para ello, la antropología médica, como
una de las áreas de especialización de la antropología social,
reflexiona sobre las formas socioculturales que adquiere el estar
sano o enfermo como parte de un proceso histórico social, en el
que se conforman las subjetividades colectivas (Kolinsky, 1995).
"Y analizar el proceso salud-enfermedad como una construcción
social y cultural del hombre, como parte de un entramado en el
que se articulan procesos económicos, sociales, políticos e ideológicos
(Grinberg, 1995).
"Los trastornos se constituyen como enfermedad
cuando un sujeto les asigna el significado de síntomas; quedan
así implicados los sistemas socioculturales y las representaciones
sociales e institucionales de una sociedad.
"O sea una antropología
que permite, a partir de desocultar las lógicas de las presentaciones
y prácticas de los actores en torno al proceso salud-enfermedad,
sacar a luz el conjunto de las relaciones sociales. El análisis
de este proceso es la puerta de entrada favorable para desencriptar
esas lógicas múltiples, sus causas estructurales-sistemas de representación
de la enfermedad, lugar del sujeto en la sociedad y sus estructuras
coyunturales".
Podemos definir y precisar. Lo hacemos siguiendo
a Gil Yépez 17:
- Concepción del paciente como persona;
- Concepción
de la clínica con mayor selectividad e idoneidad de la singularidad
del paciente;
- Ubicación del paciente en su medio ambiente;
-
Atención a la condición situacional indisoluble del individuo
y existencial del paciente;
- Concepción de la relación médico
paciente científica, técnica y humanística;
- Metodología del
trabajo clínico y de investigación individual y multidisciplinario.
La medicina científico-natural, analítica, medicina del órgano,
por consiguiente reduccionista y altamente tecnologizada, al sumarle
la concepción psicosocial, abre las puertas a la medicina antropológica,
medicina de la persona, integral, por consiguiente con una actitud
comprensiva de hombre enfermo, humanizando la técnica.
Sumado
a la medicina puramente biológica la concepción psicosocial, logramos
una actitud comprensiva del hombre enfermo, humanizado en su perspectiva
nosológica y ecológica en su doble enfoque antropológico y antropodinámico,
que tiene en cuenta la influencia genética y ecológica en sus
aspectos económico y social. 18
Como se ve amalgama los tres aspectos
del proceso patológico: enfermedad, padecimiento y predicamentos.
La medicina antropológica es la medicina que corresponde a la
etapa actual de la evolución humana, porque es eminentemente social,
permitiendo profundizar el conocimiento del hombre social enfermo
que, tal lo define Baruk 19, "no es una idea teórica, filosófica;
es una noción concreta, real, viviente, sensible, emocionante.
Este concepto es el fundamento moral de la medicina".
Otra observación
muy importante, relacionada con el empleo de los recursos tecnológicos.
No adorarlos (tecnolatría), tampoco demonizarlos (tecnofobia)
sino usarlos con criterio clínico, tanto en la etapa diagnóstica
como terapéutica. O sea, técnica humanizada, denominación creada
por Trudeau 20, quien sostenía que "mejor instruidos sobre la
verdadera naturaleza del hombre por aporte de la ciencia moderna
y de las ciencias humanas, en particular la filosofía, deberá
realizar una labor de síntesis y liberar los valores a los que
deberá someterse nuestra civilización técnica".
La medicina no
es perfecta, pero si perfectible. No sacamos de la manga ningún
recurso oculto. No recurrimos a medios mágicos. Consideramos igualmente
negativo reemplazarlo por los mitos técnicos, frutos de la adoración
tecnofila. Con este criterio, amplio y generoso, aplicado al conocimiento,
convertida la ciencia en sabiduría y tomando como guía servir
al HOMBRE, así con mayúscula, no adorándolo, huyendo del antropocentrismo,
lo estudiamos para conocerlo y servirlo correctamente.
Un técnico
no médico, K. Magnus 21 se ocupó del tema en un trabajo titulado
"La medicina técnica como reto para el médico" y sostenía que:
"La ciencia curativa sin el fundamento de la metodología científico-natural
sería un ensayo a tientas en la zona gris de las presunciones
inseguras, pero la técnica curativa sin trascendentales conceptos
antropológicos y experiencias se convertiría en una manipulación
de datos que estrecharía el campo visual".
La síntesis es precisamente
la medicina antropológica. Como decía el mismo Magnus, "inteligencia
y razón habrán de colaborar para encontrar el buen camino; la
inteligencia nos permite diferenciar lo posible de lo imposible;
la razón elige lo sensato y lo absurdo, pero, en cualquier caso
es una exigencia categórica de la razón aprovechar hoy las fuerzas
de la inteligencia".
La medicina antropológica, integral o de
la persona es la culminación de un proceso cuyo objetivo es dotar
a la sociedad de medios adecuados para el cuidado de la salud
de sus integrantes.
Este proceso se ha desarrollado en varios
aspectos:
1. La base científica de la medicina incluye ciencias
biológicas y ciencias sociales, conformando lo que se conoce como
"ciencia única de la persona".
2. Se establece, por consiguiente,
una relación cada vez más estrecha con las otras profesiones que
participan en el cuidado de la salud y la atención de la enfermedad.
3. El hombre, y precisamente el hombre enfermo, debe ser considerado
como una integridad con individualidad, lo que deriva en una labor
amplia que suma ciencia y técnica con humanismo.
4. Simultáneamente,
se produce una profunda modificación en el ejercicio profesional
de la medicina: el médico es ahora un integrante del complejo
formado por los trabajadores de la salud, con todos los beneficios
y obligaciones que de ello derivan.
5. La medicina es fundamentalmente
una función social, de esta caracterización proviene sus obligaciones
para con la población y, a su vez, las obligaciones del Estado
con los profesionales de la salud.
6. En consecuencia, se suman
y se relacionan derechos individuales con derechos de la sociedad.
La sociedad debe asegurar la vigencia plena de los primeros. Se
consagran los derechos de los enfermos, su autonomía, a cuyo servicio
deben estar la sociedad y los trabajadores de la salud.
7. La
medicina debe responder a una serie de normas de ética, que en
conjunto configuran lo que hoy se conoce con el nombre de bioética;
basada en el reconocimiento de conceptos de libertad y democracia
proclamados por la Declaración Universal de los Derechos del Hombre.
8. En este proceso evolutivo y de progreso la medicina deriva
en la "eubiatría" que anunciaba E. Mira y López 18.
"Creemos que
el próximo paso de la ciencia médica será el de su ascenso al
concepto de "eubiatría", o sea, de medicina integral que, además
de tener el doble enfoque psicosomático y somatopsíquico (propiamente
antropológico y antropodinámico), tomará en cuenta la influencia
genética (patología constitucional) y el factor ecológico. Este
último, en su doble modalidad económica y social, afecta no solamente
a la comprensión de los fenómenos morbosos sino a su tratamiento
de acuerdo con criterios colectivos de medicina social e higiene
pública y también presupone una total reorganización del aspecto
"profesional", donde habrá nuevos derechos y deberes, nuevas estructuras
orgánicas y nuevos medios de actuación de los futuros egresados
"eubiatras".
Hemos elaborado una síntesis de nuestro pensamiento
que consideramos suficientemente ilustrativa:
1. El objetivo de
la medicina es el de promover la salud mediante la prevención
y el tratamiento de las enfermedades. Juzga su eficacia por sus
logros prácticos en la promoción de la salud, basando sus principios
en conceptos legales y morales por los cuales el médico debe obrar.
2. La medicina es una disciplina de base fundamentalmente científica
que tiene principios específicos, objetivos independientes y métodos
propios de evaluar sus resultados.
3. Debe, verse, entonces, como
una disciplina autónoma, con leyes y métodos propios que se benefician
con el mutuo intercambio de la metodología con ciencias biológicas
y también sociales.
4. Constituye una actividad de pensamiento
que requiere el estudio de diversos sistemas con distintos niveles
de organización, y de ahí entonces que los métodos usados para
entender los fenómenos que ocurren en distintos niveles de complejidad
sean necesariamente diferentes, siendo algunos científicos y otros
probablemente no.
5. Esta manera de pensar permite al médico:
a. Pensar y actuar racionalmente;
b. Reconciliar el método científico
con el humanismo;
c. Integrar las áreas psicosociales al complejo
disciplinario de la medicina, que facilita a su vez la comprensión
de los fenómenos que predisponen, determinan y mantienen las enfermedades,
una teoría que explica los cambios en la incidencia y prevalencia
de las enfermedades, que proporciona las razones por las cuales
ciertas enfermedades son más frecuentes en una cultura y/o sociedad,
mientras que otras son aparentemente independientes de los fenómenos
socioculturales; una teoría, en suma, que explica la historia
natural variable de la mayoría de las enfermedades.
6. Así visto,
el ejercicio de la medicina requiere:
a. Los estudios sistemáticos
de las relaciones entre los factores sociales, psicológicos y
biológicos que determinan la distancia entre salud y enfermedad;
b. La aplicación de los principios científicos al estudio de los
fenómenos subpersonales que afectan la salud; y
c. El enfoque
integral y humanitario de la práctica médica.
7. El modelo fundado
de esta manera es integral, a la vez que individual; se basa en
los siguientes cinco principios:
a. Concepto positivo e integrativo
de la salud;
b. Necesidad de la participación activa del individuo
en el cuidado de su salud;
c. Concepto de educador del médico;
d. Concepto multifactorial de las enfermedades; y
e. Empleo igualmente
factible de procedimientos naturales, no invasivos, no ortodoxos,
para tratar enfermedades.
Subrayamos que tan solo nos hemos ocupado
en esta nota, fundamentar científicamente el cambio del modelo
biomédico por el bioantropológico, integral, de la persona. De
manera que deberá continuarse con el análisis de su aplicación,
tanto en el campo de su enseñanza como de su aplicación en el
ejercicio profesional. A buen seguro que ese estudio nos conducirá
a una conclusión que me permito adelantar.
Hablamos de CAMBIO
de modelo médico, que es parte integrante del Cambio que debe
realizar la sociedad toda, como manera de salir de la tremenda
crisis que la agobia como consecuencia de la política de base
economicista del sector dirigente, usando entre otros medios,
y muy especialmente, la tecnología, para asegurarse su dominio
sobre la mayoría cautivada de la comunidad.
En esa empresa liberadora,
la ciencia ha de aportar su parte tal como lo define nuestro maestro,
Bernardo Houssay 23:
"Es preciso que exista un adelanto moral
suficiente para que los progresos científicos sean aplicados solamente
para el bien. A ellos se llegará por el respeto a la dignidad
y libertad del hombre y no reduciendo la humanidad a rebaños de
seres temerosos y esclavizados. La ciencia adelanta más en las
épocas de paz, de estabilidad social y de respeto por la libertad.
No me cansaré de proclamar la necesidad, para la ciencia de un
ambiente de libre examen, contrario al principio de autoridad
dogmática. Ella solo puede vivir y florecer en estas tres libertades:
libertad de buscar la verdad, libertad de exponerla, libertad
de examinarla".
Digno "pendant" a esa bella invocación, la formula
Portnoff 24 (estudioso francés), cuando formula su propuesta:
"En el desarrollo de la investigación hay que movilizar la creatividad
de todas las personas, lo cual significa rechazar toda forma de
organización que limite la expresión de las personas. Hay que
elegir entre modelos democráticas o impotencia económica. Nuestro
porvenir depende de nuestra capacidad de construir, dentro del
respeto a nuestras personalidades y a nuestras culturas, un nuevo
humanismo. La modernidad pasa por el hombre, sino pierde todo
sentido".
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"The Psycho approach and the Problem of Diagnosis". Sci. Med.
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23. Houssay B. "La Investigación Científica".
Columba, Bs. As., 1956.
24. Portnoff A. I. y Thiery G. "La Revolución
de la Inteligencia". Inti. Bs. As., 1988. Solamente incluyo mis
3 últimos libros sobre el tema
25. "Medicina Antropológica". AMA.
Bs. As.1990
26. "Ciencia, Técnica y Humanismo" en colaboración
con A. Candioti. Ed. Biblos. Bs. As. 1995.
27. "Medicina Integral.
Salud para la Comunidad". Ed. Catálogos. Bs. As. 2000.
