Cuando nos encontramos ante un paciente con asma generalmente nos preocupamos por hacer que asuma el diagnóstico de asmático sin rodeos. Además, por consenso, le dejamos bien en claro que el asma no se cura y que debe asumir su condición de “asmático” para toda la vida. Le aseguramos que siguiendo al pie de la letra nuestras indicaciones, él podrá lograr alguna remisión más o menos prolongada o un control parcial de la enfermedad, pero nunca podrá pensar en términos de curación.

Si el paciente se comporta realmente como “paciente”, debe tener una resignación positiva y seguir dócilmente nuestras indicaciones terapéuticas con el fin único de mantener bajo control la enfermedad. No podemos generar falsas expectativas de curación porque esto sería visto como un acto de deshonestidad entre colegas.

Pero la realidad es que el paciente se “impacienta” y como todo ser humano quiere más, no se conforma con la aceptación pasiva de lo irremediable.

Recordemos que el inconformismo es el motor de la historia de la humanidad y es una poderosa diferencia entre nosotros y los demás animales.

Nos sentimos ante la obligación de doblegar esta impaciencia del paciente y creemos estar cumpliendo un deber profesional al poner tanto ahínco en hacerle tomar conciencia de enfermedad, pero desconocemos el daño que le estamos provocando con esta sentencia “de por vida” en su red psico-inmu-neuro-endócrina PINE.

Gracias a nuestros esfuerzos y a la confianza que nos ha depositado, el paciente se asume como asmático, acepta esta cruz por el resto de sus días y resigna su “esperanza” de curación.

El segundo paso es someterlo a “conductas de evitación” de los posibles antígenos que aguardan agazapados en el medio ambiente circundante. Se produce un estado de alerta sensorial a los inputs del exterior, limitando las posibilidades de desarrollo del individuo. Para cumplir a rajatabla todas las “evitaciones” indicadas, el paciente debe desarrollar una serie de conductas bastante obsesivas que no son compatibles con cualquier tipo de personalidad. El resultado es un control más o menos satisfactorio de la enfermedad, en mejor de los casos. Pero lo cierto es que las conductas de evitación no son por sí solas capaces de evitar todas las crisis.

Cuando el sujeto que padece asma cumple con todas estas medidas restrictivas, sometiéndose a una vida social restringida, tiene la esperanza de no tener más ataques de asma. Esta sensación de poseer el control le produce un bienestar  fugaz, porque desgraciadamente alguna circunstancia fortuita lo enfrentará una y otra vez a la situación tan temida: la disnea obstructiva.

El paciente se pregunta:

 ¿Cómo puede ser, si hice todo lo que me indicaron? .

O lo que es peor, no hice nada de lo que me podía desencadenar una nueva crisis.

A la euforia inicial por el control fugaz, sobreviene la frustración prolongada, la falta de dominio sobre la enfermedad, la indefensión aprendida y a solo un paso acecha la depresión.

La diferencia con respecto al paciente con diabetes es que éste si bien tiene conciencia que no se va a curar, alcanza cierto control sobre la enfermedad ya que sabe que alimentos no debe comer y si hace la dieta se mantiene compensado. En cambio el asmático vive en el desconcierto total, no sabe cuando sobrevendrá la crisis aunque intente evitar todos los desencadenates posibles. Vive prisionero de un microcosmos que no puede ver pero que sospecha acechante, se siente esclavo de diminutos ácaros y partículas naométricas de pólen, a merced de los vientos y las temperaturas, vivencia al entorno como hostil y una desconfianza creciente que linda con la paranoia se va instalando. Vive en estado de alerta sensorial y autonómico constante, atento a cualquier cambio del medio y a la respuesta de su mundo visceral.

 Logra cierto control mediante el consumo permanente de medicamentos, pero aún así no se puede asegurar la ausencia total de crisis.

Estamos ante dos características indiscutibles del asma que son el control tan sólo parcial y la impredictibilidad de las crisis.

Precisamente son la falta de control sobre la noxa y la impredictibilidad del evento traumático, los dos pilares sobre los que asienta la teoría de la Desesperanza Aprendida de Seligman y Maier (1967) que nos puede servir como modelo de estudio de las percepciones y distorsiones cognitivas que presenta el sujeto asmático.

En un típico experimento pavloviano, ellos sometieron a un grupo de perros a sucesivas descargas eléctricas, impredictibles e incontrolables. Con sorpresa comprobaron que estos animales no solo no aprendieron a evitar la noxa, sino que además no escapaban al estímulo doloroso, a pesar de éxitos ocasionales. Esto les recordó los estudios de Strassman (1956) sobre prisioneros de guerra y acuñaron al respecto el término Desesperanza Aprendida DA.

Desde los primeros hallazgos de Seligman se realizaron múltiples estudios en rededor de la DA verificando los mismos resultados. En esencia describieron un síndrome que resulta del cambio en la percepción de la propia eficacia, en que ciertos eventos son independientes de la conducta y por lo tanto incontrolables. Se conformó una teorización a través de una tríada que conduce a la DA caracterizada por un déficit cognitivo:

1.     Motivacional.

2.     Asociativo.

3.     Emocional.  

En 1975 yendo más lejos, Seligman trazó varios paralelos entre la DA y la depresión. Luego Müller (1977) afirmó que la DA  podría ser una forma de depresión o al menos un excelente modelo de ella con respecto a causas, síntomas, prevención y tratamiento.

Esta línea de pensamiento se convirtió en un hito que renueva su vigencia en nuestros días.

El sugestivo paralelismo que guarda la percepción de las circunstancias y vicisitudes por las que atraviesa el paciente asmático descompensado, con el modelo de DA nos permite comprender las distorsiones cognitivas que le impiden ver la salida a su problema, para lograr un afrontamiento más positivo de la enfermedad.

Hoy sólo sabemos que en ciertas circunstancias algunos hechos pueden desencadenar crisis, pero la evitación de estas circunstancias no puede asegurar la ausencia de las mismas.

Hacer tanto esfuerzo en la incurabilidad del asma, que todos sabemos remite en un 70% de los niños al llegar a la adolescencia, no sólo puede ser un esfuerzo inútil sino que puede operar por sugestión y condicionamiento clásico en la perpetuación de la enfermedad.

Hasta ahora sabemos a ciencia cierta, por múltiples estudios científicos, que la depresión y el stress producen cambios en toda la red PINE. En líneas generales podemos resumir lo siguiente:

·        Activación crónica del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal HHA.

·        Activación autonómica adrenérgica, que al ser crónica desensibiliza a los beta receptores y por dawn regulation se produce desacoplamiento e internalización, con un detrimento de la actividad adrenérgica a largo plazo.

·        Ambos el tono simpático y el hipercortisolismo deprimen el sistema inmune.

·        Hay una población recientemente descripta en que el stress y la depresión actuarían inhibiendo el eje HHA y por lo tanto las citoquinas proinflamtorias no tendrían freno, en este grupo se encuentran algunas enfermedades autoinmunes y asmáticos corticodependientes.

No sabemos en que forma puede incidir la esperanza, la voluntad y la alegría, entre otros parámetros motivacionales, sobre la red PINE.

Deberíamos realizar mayores esfuerzos en estudiar el potencial curativo que encierra el paciente en sí mismo.

 Es hora de tratar de repensar de que forma inciden en la red PINE nuestras sentencias “de por vida” y las “conductas de evitación” en los pacientes con asma, poniendo en la balanza los logros y los deterioros que esto ocasiona.

Debemos poder comprender que mecanismos cognitivos y biológicos se ponen en juego cuando está implicada la esperanza y la participación activa del paciente, evaluando seriamente cual es la ecuación costo beneficio para cumplir con la premisa de ante todo no dañar.