Diabetes

Diabetes

Dra. María Laura Eandi

- 20.11.2000 - 

Eventos psiconeuroinmunoendócrinos en diabetes: rol de la emoción en la evolución del tratamiento, de la Dra. María Laura Eandi, médica del staff del Servicio de Nutrición y Diabetes, Hospital General de Niños Dr. Pedro de Elizalde, Buenos Aires, Argentina.

Nos proponemos en esta breve exposición, tratar de describir cómo impactan sobre el paciente las características de la enfermedad y de su tratamiento, las emociones que generan y el rol de éstas en el curso y la evolución de la enfermedad.

La DBT tipo 1 es una enfermedad INCURABLE, CRÓNICA caracterizada por la destrucción parcial o total de las células B de los Islotes de Langerhans del páncreas, con la consiguiente incapacidad para producir insulina. Es una enfermedad autoinmune, con predisposición genética y desencadenantes ambientales.

Tiene BAJA PREVALENCIA (en contraste con la Diabetes Mellitus tipo 2), aunque en aumento progresivo. Se presenta habitualmente en la infancia y adolescencia (siendo raro su comienzo en la adultez) y se está observando un incremento en menores de 3 años.

Antes del descubrimiento de la insulina en 1922, los niños diabéticos tenían una expectativa de vida de 2-3 años y el 90% morían en cetoacidosis. La introducción de la insulina, abrió el camino a una nueva realidad, la de VIVIR CON DIABETES y desenmascaró la segunda consecuencia de la enfermedad: las complicaciones crónicas tardías.

Las complicaciones tardías representan el evento más temido en la evolución del paciente diabético tipo 1, y teniendo en cuenta que está claramente establecida la relación entre la hiperglucemia y la aparición de las mismas, el esfuerzo por mantener niveles glucémicos lo más parecidos a los normales reconoce como fundamento casi exclusivo la intención de evitarlas o posponerlas.

Lamentablemente, es sumamente frecuente que el paciente no logre el buen control deseado aún realizando todos los esfuerzos a su alcance, no sólo por la natural complejidad de las interacciones biológicas, sino sobretodo por el poderoso efecto de las emociones y los factores inconscientes que, mediados por mecanismos contra-regulatorios propios del estrés, se comprueban claramente en la clínica.

En efecto, fisiológicamente, sólo la insulina está al servicio de reducir la glucemia. Los mecanismos hiperglucemiantes son en cambio redundantes, como resultado de una protección homeostática destinada a garantizar una oferta de glucosa suficiente al cerebro y órganos nobles. Al glucagon, contrarregulador metabólico por excelencia, se suman la adrenalina, el cortisol, la hormona de crecimiento y probablemente otros mediadores, especialmente los involucrados en los procesos de stress. Las citoquinas inflamatorias también contribuyen a este fenómeno: la IL-1 estimulando el eje HPA con aumento del cortisol, así como la GH y el glucagon; el TNFa determinando mayor resistencia insulínica especialmente a nivel hepático. La adolescencia sobreagrega la resistencia insulínica fisiológica secundaria al aumento de GH. En este marco, la hiperglucemia resultante, promueve per se, por procesos de glucotoxicidad, una mayor resistencia insulínica.

A estas dificultades fisiológicas, se suman las que derivan de las propias características de la enfermedad y de su tratamiento y que se manifiestan como obstáculos para el cumplimiento de este último

En primer lugar, es interesante remarcar que los niveles glucémicos que mantienen al paciente libre de cetoacidosis y de síntomas subjetivos, son - para la mayoría de los pacientes- niveles que no lo protegerán de las complicaciones crónicas. Esto significa que para cumplir con el objetivo terapéutico el paciente no se limitará a corregir una situación que le produce molestias - lo cual, salvando el inconveniente de la inyección, sostendría la motivación a través de mecanismos de recompensa- sino que, por el contrario, se le plantea manejar desde la voluntad, desde la conciencia, una situación de la que no tiene registro salvo que se monitoree en sangre y orina.

Para peor, la amenaza bajo la cual debe realizar estos procedimientos es la de sufrir daños de consecuencias terribles. La motivación para realizar el extenuante esfuerzo de intentar reemplazar los mecanismos homeostáticos perdidos está sostenido entonces básicamente por un reforzador negativo. Y dado que el objetivo metabólico es tan dificultoso, la ecuación hiperglucemia=complicaciones crónicas se constituye en el núcleo de los procesos generadores de angustia y estrés en el tratamiento de la enfermedad.

Tenemos entonces una enfermedad que durante toda la vida, sin exceptuar un día, exigirá disciplina y sacrificio para la realización de un tratamiento traumático, a cargo activo del paciente, que debe apoyarse permanentemente en la voluntad (y no en la necesidad de paliar una molestia subjetiva), voluntad sostenida sólo por la amenaza de reforzadores negativos. Este largo camino es cansador y frustrante: como en el Mito de Sísifo, cada día es el primero, no importa todo lo que se hizo bien un día, o toda una etapa. A la mañana siguiente todo debe recomenzar en el mismo punto.

La condición de incurable es devastadora y alimenta fantasías ambivalentes (de curación, de muerte).

Por ser poco frecuente y presentarse en las etapas de niñez y adolescencia genera la angustia de “ser diferente”, el temor - y a veces la realidad- de la discriminación.

La dificultad objetiva para el logro del buen control es fuente de permanente angustia para el niño y sus padres y contamina la convivencia diaria.

Las características de la enfermedad y el tratamiento sientan entonces las bases para el desencadenamiento de emociones negativas y un estado de stress crónico, que puede reforzarse  por las características que trae el paciente (su estilo de afrontamiento, sus esquemas nucleares, la eventual patología de los vínculos familiares o la presencia de patología psiquiátrica de base), condicionando la hiperglucemia y el mal control crónico, que incentivarán a su vez el estado de stress.

En la clínica es posible observar emociones, sentimientos y conductas que se repiten con frecuencia: miedo -en general no explícito- que se manifiesta como evitación (no hacerse los controles), parálisis/ compulsión (no "poder" aplicarse la insulina), fantasías de muerte -abiertas o solapadas: no “pensarse” en el futuro-,frustración, impotencia, baja autoestima, rabia y rebeldía (por padecer la enfermedad,-¿por qué a mi?-, por no lograr el buen control metabólico -"·si hice todo, no me merezco que el control esté mal"-.

Aparecen asimismo con frecuencia ciertas fantasías y creencias erróneas específicas: de curación, de premio-castigo, de “promoción” - es posible a veces detectar el desencanto y frustración del adolescente que tuvo muy buena aceptación y cumplimiento del tratamiento de niño y al pasar al secundario encuentra que "su diabetes no fue promovida", sus esfuerzos no derivaron en la curación fantaseada inconscientemente y tal vez apoyada en alguna frase de su médico que le habló de que la investigación iba a encontrar una cura en un número de años. Sentimientos de culpa (del niño o los padres) pueden originarse en la falta de logros en el tratamiento, o en un estilo cognitivo que atribuya a la enfermedad el significado de un castigo por "algo que habrá hecho". En niños pequeños, la fantasía de muerte ocupa un lugar de símbolo del riesgo ominoso de las complicaciones crónicas (a veces, ante las presiones para que se cuiden, estallan diciendo "total, el que me voy a morir soy yo"). En otros casos esa fantasía se convierte en una creencia familiar, lo cual constituye un signo de alto riesgo, ya que muchas veces se convierte en una profecía autocumplida.

Conclusiones

El stress ( o el mal manejo del stress) condiciona la mala evolución del tratamiento, porque dificulta el cumplimiento correcto y altera en forma directa el metabolismo.

Es imprescindible lograr un "ajuste" a la situación, una situación de negociación que permita aceptar los esfuerzos necesarios como condición para lograr en definitiva una vida normal. Colaborar con el paciente en ese camino es en definitiva EL tratamiento.

Como médicos, no debemos olvidar las implicancias que la relación con el paciente tienen para la terapéutica y el curso de la enfermedad. El médico es parte de la terapéutica y por lo tanto potencialmente de la iatrogenia. El médico debe evitar dañar, en primer término. En una enfermedad donde la educación es una herramienta esencial y por lo tanto también lo es la comunicación, se nos impone como responsabilidad básica -tanto a los médicos como al resto del equipo de salud involucrado en el tratamiento- saber de qué se habla y también cómo y cuándo se habla, evitando generar creencias erróneas.

Es necesario también tener en mente que el paciente procesa la información que recibe -aún cuando haya sido cuidadosa y apropiada- de acuerdo a sus propios recursos, a su historia, a su paradigma, elaborando creencias erróneas que pueden manifestarse como conductas que afecten su capacidad de ajustarse a su situación e impidan su adecuado tratamiento, condicionando así su evolución.

El médico que atiende niños y adolescentes diabéticos deberá ser capaz de rastrear y decodificar las emociones y creencias subyacentes en las conductas del paciente y su padres. Adicionalmente, es esencial entender los procesos de transferencia y contratransferencia para comprender reacciones y actitudes de los pacientes y de uno mismo, evitando derivar en situaciones que desvirtúen el tratamiento.

El paciente no expresa en general en palabras sus emociones, fantasías y creencias erróneas - de las que en general no es consciente- Su mal cumplimiento del tratamiento, sus conductas evitativas, fóbicas o compulsivas - que muchas veces el paciente oculta y sólo se hacen evidentes luego de un rastreo cuidadoso o cuando se ha logrado una gran confianza -, nos permiten tomar contacto con sus temores, su sensación de ineficacia, su falta de autoestima, sus sentimientos de culpa e incluso con los muy frecuentes estados depresivos.

El rol del médico que aspire a tratar verdaderamente a este tipo de pacientes requiere un abordaje integrador, que tome en cuenta la emoción y la cognición del paciente y el papel que le cabe al propio médico en la construcción y modificación de las mismas.

Dra. María Laura Eandi